Особенностями поражения легких при Covid-ассоциированных состояниях является снижение эластичности легочной ткани, что требует изменения ряда подходов к дыхательной поддержке этих пациентов. Чаще всего в этом контексте говорят об искусственной вентиляции легких, которая к счастью требуется у ограниченного пациентов, однако обходят вниманием дыхательные упражнения, которые необходимы абсолютно всем пациентам, как болеющим коронавирусной инфекцией в настоящий момент, так и перенесших её.Лечебная физкультура улучшает выживаемость и качество жизни у всех пациентов, от находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии до амбулаторного этапа.Дыхательная гимнастика при коронавирусе

Как происходит реанимация?

Существует два вида аппаратов ИВЛ: неинвазивный и инвазивный. В первом случае на лицо больного накладывают маску, подключенную к внешнему резервуару с кислородом и системе подачи воздуха.

Если неинвазивный аппарат ИВЛ не помогает восстановить кислородный баланс, пациента интубируют. Для этого врач вводит в трахею больного трубку. Это можно делать через нос, рот и в некоторых случаях через трахеостому (полость в трахее, которую врач создает во время хирургической операции – прим. ред.). Больному также вводят седативные препараты, которые расслабляют диафрагму и другие мышцы, участвующие в процессе дыхания.

Как правильно обеспечить вентиляцию легких при коронавирусе?Reuters

«Избыточная активность собственных дыхательных мышц приводит к тому, что они слишком растягивают поврежденные альвеолы (воздушные мешочки, которые способствуют газообмену в легких – прим. ред.) снаружи. При этом аппарат ИВЛ, если некорректно установлены его параметры, может избыточно растягивать их изнутри. В результате возникает порочный круг: вместо того, чтобы альвеолы восстанавливались, они повреждаются больше и больше. Правильный подход – протективная ИВЛ , сберегающая легкие. Как правило, это инвазивная ИВЛ», – рассказал Anews врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко.

Пациент, подключенный к ИВЛ инвазивно, не может говорить, есть или пить. Его кормят через трубки. Чаще всего больных вводят в искусственную кому. В таком состоянии они могут провести несколько недель.

Что происходит, если ИВЛ не помогает?

За работой аппарата и состоянием больного следит медицинский персонал. В России, как правило, одна медсестра на двух-четырех пациентов и один врач на пять-шесть человек, в зависимости от загрузки реанимационного отделения. Специалисты определяют объемы подаваемого воздуха, процент содержания кислорода в нем и другие параметры. Настройки зависят от причины, по которой пациент оказался на ИВЛ. Они будут разными для больных с хроническими заболеваниями легких, мозговой травмой, сердечным приступом или коронавирусной инфекцией.

Как правильно обеспечить вентиляцию легких при коронавирусе?Реанимационное отделение больницы № 15 им. Филатова, Москва. РИА Новости/Кирилл Каллиников

Если ИВЛ не помогает, пациента подключают к прибору для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он включает насос, который перекачивает кровь из сосудов человека в оксигенатор (газообменное устройство) и обратно, помогая насытить ее кислородом.

«При остром поражении легких остается мало альвеол, которые могут осуществлять газообмен. Если их перенапрячь, они тоже повредятся. Поэтому больного подключают на ЭКМО. Аппарат обеспечивает выведение углекислоты и дает легким отдохнуть и восстановиться», — рассказывает Сергей Царенко.

По словам эксперта, в случае коронавирусной инфекции методика применяется редко. Доля пациентов с COVID-19, которых подключают к ЭКМО, пока составляет менее доли процента.

Если у пациента остановилось сердце, ему проводят сердечно-легочную реанимацию. Она предполагает, помимо искусственного дыхания, непрямой массаж сердца. На это у докторов есть две минуты. Через три минуты кора головного мозга начинает разрушаться. Это происходит из-за отсутствия притока крови и кислородного голодания. После постепенно нарушается работа и других отделов мозга.

Повреждения могут привести к потере памяти (амнезии), мышечного контроля, нарушению речи, изменению личности, дезориентации во времени и пространстве. Чем дольше мозг находится без кислорода, тем сильнее и необратимее последствия. К десяти минутам кислородного голодания шансы на выживаемость больного минимальны.

Какие есть дополнительные рекомендации?

Ольга Богуш: Нужно обратить внимание на сон. Нарушения сна у пациентов мы наблюдаем очень часто.

Многие сейчас психологически насторожены, они элементарно боятся сначала заразиться, потом, если заболели, боятся осложнений. Из-за стресса восстановление замедляется. Важно, чтобы питание было полноценным. Увеличьте количество белка в рационе — это нужно для нормального восстановления тканей организма.

И еще я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую для профилактики сделать вакцинацию против пневмококка. Такая прививка защитит от возникновения вторичной бактериальной пневмонии. Вакцины давно известны. Они проверены временем. Безопасны, и работают очень хорошо.

Два простых упражнения для укрепления легких во время коронавируса (делаем дома) от доктора Шишонина.Дыхательная гимнастика при коронавирусе

Упражнение 1. Глубокое дыхание

Тренировку легких нужно начинать с выполнения простого упражнения, заключающегося в тренировке дыхания. На это уходит около 3-4 минут. Для стимуляции легких начините дышать так глубоко, насколько это возможно, каждый раз задерживая дыхание на 2-3 секунды.

Упражнение 2. Удары по диафрагме

Второе упражнение особенно важно для людей старшего поколения, так как именно эта группа населения нуждается в укреплении диафрагмы, ведь с возрастом она работает все хуже и уже не может раскрываться так, как это необходимо.

Чтобы «включить» диафрагму в работу и повысить тем самым эффективность дыхания, нужно ударить себя запястьем в область солнечного сплетения. Удар должен быть не слишком сильным, но весьма эффективным, чтобы при нем не перехватило дыхание. Одно быстрое, точное движение — и диафрагма инстинктивно включится в работу.

После нанесения такого удара человеку нужно начать глубоко дышать, стараясь при каждом вдохе набирать максимальное количество воздуха.

В течение нескольких минут нужно повторить данное упражнение 3-4 раза, чередуя его с глубоким дыханием.

Нередко случается так, что человек, слегка не рассчитав собственные силы, наносит слишком крепкий удар. Исправить ситуацию с перехваченным дыханием можно, используя проверенный спортивный прием: просто ударьте себя по спине примерно на том же уровне, где находится солнечное сплетение, — вы сразу же почувствуете облегчение.

Доктор Шишонин уверяет, что при ежедневном выполнении этих двух простых упражнений человек сможет укрепить свои легкие, стимулируя их работу.

Что говорят врачи

Низкая выживаемость тяжелых пациентов вызвала в США разговоры об отмене обязательной реанимации. По подсчетам Washington Post, она требует от 8 до 30 специалистов. И все они соприкасаются с выделениями пациента, в том числе из дыхательных путей.

Как правильно обеспечить вентиляцию легких при коронавирусе?Reuters

Это ставит под угрозу как врачей, так и менее тяжелых пациентов. Так как в больницах не хватает защитной одежды и масок, персонал может подхватить инфекцию и передать ее другим. В Китае за время пандемии заразилось более 3 тыс. медицинских сотрудников. В Испании около 14% зараженных также врачи (5,4 тыс. человек из 40 тыс.).

В Италии число инфицированных медицинских сотрудников уже превысило китайские показатели в два раза. В марте из-за увеличения количества пациентов и нехватки ИВЛ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал новые руководства для врачей. Организация сравнила времена с военными и призвала обеспечить доступ к интенсивной терапии тем, у кого шансы на выживаемость выше. В эту группу не попали пожилые люди и пациенты с отягчающими заболеваниями.

В некоторых больницах Нью-Йорка уже вводят схожие правила. Но есть и те, кто придумал решение. Например, в Больнице Джорджа Вашингтона в Вашингтоне (George Washington University Hospital) накладывают пластиковые листы на пациентов, чтобы создать барьер для инфекции.

Российский врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко также советует врачам работать вахтовым методом по восемь часов, не снимая защиты. Он рекомендует пользоваться индивидуальной посудой, находиться в местах отдыха в масках. Это позволит ограничить распространение инфекции.

Больше материалов о коронавирусе читайте в нашем специальном разделе.

Выживают ли от коронавируса после ИВЛ

Шансы на выживание есть после ИВЛ у 20-60% пациентов, все зависит от реакции организма на противовирусную терапию, наличия сопутствующих болезней, своевременности обращения к врачу. Хотя ИВЛ и является необходимой в борьбе за жизнь больного, но она сама не является полностью безопасной. Этот метод считается высоко травматичным для легких, он нередко дает тяжелые осложнения:

  • стойкое раздувание легочной ткани, повышенная воздушность (эмфизема);
  • проникновение воздуха в грудную клетку (пневмоторакс);
  • присоединение бактериальной инфекции;
  • нарушения кислотно-основного равновесия с повреждением гормонов, рецепторов, ухудшением работы всех внутренних органов и головного мозга;
  • непроизвольное выдергивание трубки и отключение аппарата с травмированием дыхательных путей.

Можно ли в больницу взять свой аппарат

В период эпидемии COVID-19 у ряда состоятельных людей возникла идея приобрести свой аппарат ИВЛ, чтобы в условиях дефицита иметь его с собой или вызвать медперсонал на дом для лечения. Такие предположения отражают полное непонимание процесса лечения в условиях палат интенсивной терапии, так как:

  • один только аппарат ИВЛ ничего не решает, он должен быть совместим с остальной аппаратурой;
  • подключение и наладка могут занять несколько дней, что в условиях острой дыхательной недостаточности будет критичным;
  • у больных в тяжелом состоянии поражены не только легкие, высокая нагрузка приходится на сердце, почки, печень, для их контроля требуется многофункциональная аппаратура;
  • режим вентиляции должен изменяться в зависимости от анализов крови и томографии, что невозможно в регулярном режиме выполнить в домашних условиях.

ИВЛ при коронавирусе необходим при критичном падении уровня кислорода, то есть в случае тяжелого течения вирусной пневмонии. Остальным 80% пациентов процедура не понадобится. ИВЛ и другую интенсивную терапию проводят в реанимации или специально оборудованных палатах.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *